食物アレルギー対応をご希望のお客様へ

当ホテルでは、アレルギーをお持ちの方でも安心安全にお過ごしいただけるよう、可能な範囲で出来る限りの対応をさせていただいております。
※原則、食物アレルギーがある方、妊娠・授乳中の方または医師等から食事の指導を受けている方の食材変更のみを承ります。
※対応が必要な方が複数人いらっしゃる場合はお1人様ずつご記入をお願いします。
※期日を過ぎた場合、対応致しかねる場合がございます。
※好き嫌いにつきましては対応致しかねます。

食物アレルギー事前お伺いフォーム

お食事をされるお客様の中でアレルギーをお持ちの方は、下記フォー ムに必要事項を入力いただき、ご宿泊の5日前までにお送りください。
  • 当ホテルからのお願い※

    ご利用に際しましては、上記内容をご確認のうえ、お客様による最終的なご判断をお願い申し上げます。
  • ご宿泊日※
  • お食事内容の変更理由を教えてください。
  • 例）宗教的理由等
  • 代表者名※
  • 記入者名
    ※上記代表者様と異なる場合はご入力ください
  • メールアドレス※
  • 電話番号※
  • 食物アレルギー対象のお客様名※
  • 性別※
  • 生年月日※
    年　月　日
  • ①現在、医師に「食物アレルギー」と診断され、通院していますか。※
  • ②今までアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか。※
  • ③エピペンは処方されていますか。※
  • ④アレルギー症状の出る項目にチェックをお願いいたします。※
    間違い防止のため、該当する物質がない場合は「なし」にチェックをお願いします。
  • 卵：アレルギー症状の出る項目にチェックをお願いいたします。※
  • 乳：アレルギー症状の出る項目にチェックをお願いいたします。※
  • 小麦：アレルギー症状の出る項目にチェックをお願いいたします。※
  • 蕎麦：アレルギー症状の出る項目にチェックをお願いいたします。※
    当館では、客室でのそば殻枕のご使用はしておりません。
  • 海老：アレルギー症状の出る項目にチェックをお願いいたします。※
  • 蟹：アレルギー症状の出る項目にチェックをお願いいたします。※
  • 落花生：アレルギー症状の出る項目にチェックをお願いいたします。※
  • ⑤アレルギー症状の出る項目にチェックの上、詳細（完全除去、加熱、非加熱NG等）※
    間違い防止のため、該当する物質がない場合は「なし」にチェックをお願いします。
  • アレルギー症状の出るものについての詳細をご記入ください。※
    それぞれの詳細をご記入ください。
  • その他：上記以外にアレルギー物質がございましたら、詳しくご記入ください。※
  • ⑥アレルギー原因食品への対応等、ご注意事項はありますか？※

  • 本シートは、食の安全を確保するための資料とすることを目的にしております。その他の目的に使用することはございません。また、個人情報に留意の上責任を持って保管・処分いたします。